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15 avril 2009
Cooperaction.org 

Administrateur Général de Cooperaction - M'écrire
Auteurs : Sophie Jarraud (SJ), Anne Tristan (AT), Yves Gille (YG)


Pour voir les réponses, vous passerez la souris à droite du terme "réponse" sans cliquer.



YG
Un homme de 30 ans présente depuis hier une dysurie intense avec pollakiurie.
A l'examen on observe une goutte de pus franc au méat urétral. L'examen est par ailleurs normal.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?
Réponse : Neisseria gonorrhoeae

Quel est l'habitat normal de cette bactérie ?
Réponse : L'homme (malade : pas de portage sain).

Cette bactérie est-elle cultivable par tout laboratoire pratiquant la bactériologie de routine ?
Réponse : Oui

Si oui, dans quel délai observera-t-on une culture ?
Réponse : 24 h (au plus et exceptionnellement : 48 h)

Quel examen simple permet de confirmer le diagnostic avec un degré de sensibilité et de spécificité de plus de 90 % ?
Réponse : Etalement délicat du pus sur une lame puis coloration de Gram.

Décrivez le résultat attendu en quelques mots.
Réponse : Présence de diplocoques Gram négatif, généralement en intracellulaire (polynucléaires). Pratiquement pas d'autres flore.

Quels autres examens (deux) faut-il prescrire au minimum ? (Réponse A)
Faudra-t-il les renouveler ? (Réponse B) Et si oui, pourquoi ?

Réponse A : - Sérologies syphilitique et HIV (+/- hépatite B).
Réponse B : - OUI : délais 1 mois et 2-3 mois pour la positivité. Ici contamination il y a moins d'une semaine.

Citez au moins deux familles d'antibiotiques qui peuvent être prescrits, de préférence, dans ce cas ?
Réponse : - tétracyclines (mais nombreuses résistances depuis la fin du 20° siècle)
Réponse : - quinolones,
Réponse : - synergistines
Réponse : - phénicolés (mais problème éventuel de toxicité hématologique)
Réponse : - aminoside : spectinomycine,


Justifiez ce choix d'antibiotique en quelques mots.
Réponse : Traitement actif sur Chlamydia (sauf spectinomycine).

Quel élément de prescription doit être précisé pour des raisons de santé publique comme pour éviter les récidives ?
Réponse : Traitement des partenaires. (Le couple et ses annexes !)

Quel moyen de prévention devez vous conseiller ?
Réponse : Codom, préservatif… ou abstinance…


YG
Un homme de 30 ans présente depuis trois jours une lésion à type d'excoriation indolore dans le sillon balano-prépuciale. A l'examen on détecte une discrète adénopathie, indolore, dans le pli inguinal droit. L'examen est par ailleurs normal.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?
Réponse : Treponema pallidum

Quel est l'habitat normal de cette bactérie ?
Réponse : L'homme (malade : pas de portage sain)

Quel est son aspect microscopique, entre lame et lamelle puis au Gram ?
Réponse : - entre lame et lamelle : aspect en ressort à boudin à spires serrées (visible uniquement au fond noir ou contrate de phase au x 100 car très fin).
Réponse : - à la coloration de Gram : non visible car ne prend pas la coloration de Gram (d'où "pallidum").

Cette bactérie est-elle cultivable par tout laboratoire pratiquant la bactériologie de routine ?
Réponse : Non

Si oui, dans quel délai observera-t-on une culture ?
Réponse : On ne sait pas cultiver cette bactérie (en 2009).

Quel examen prescrirez vous pour étayer votre diagnostic ?
Réponse : Sérodiagnostic
.
A ce stade de la maladie quel en sera probablement le résultat ?
Réponse : Négatif

Si le résultat de cet examen est celui attendu que prescririez vous pour étayer votre diagnostic ?
Réponse : Une nouvelle sérologie 2 semaines plus tard.

Quel antibiotique prescrirez vous en première intention ?
Réponse : Pénicilline de type G (retard).

Quelle est la seule contre-indication de ce traitement ?
Réponse : Allergie à la pénicilline

Quel élément de prescription doit être précisé pour des raisons de santé publique comme pour éviter les récidives ?
Réponse : Recherche et traitement des partenaires

Quel moyen de prévention devez vous conseiller ?
Réponse : Codom, préservatif… ou abstinance…


YG
Une femme de 25 ans présente une forte dysurie avec pollakiurie. Elle décrit 1 épisode semblable dans l'année écoulée. L'examen clinique est par ailleurs normal. Vous recueillez des urines à mi-jet : elles vous apparaissent troubles.

Quel est le diagnostic le plus probable ?
Réponse : Infection urinaire.

Quelle est la bactérie le plus souvent en cause dans cette pathologie ?
Réponse : Escherichia coli.

Que montrerait le plus souvent un examen microscopique de ces urines ?
Réponse : - du point de vue des bactéries : bacilles Gram négatif.
Réponse : - du point de vue des cellules : polynucléaires.

Quel examen biologique pouvez vous prescrire ?
Réponse : Cyto-bactériologie urinaire.

Dans quel délai, en jours, devrait on obtenir le résultat complet de cet examen ?
Réponse : 2 jours.

Avant de lui prescrire un traitement, quelle question lui posez vous ?
Réponse : Est-elle enceinte ? Suit-elle un traitement contraceptif efficace ?

Proposez deux traitements (nom de la famille d'antibiotique seulement) l'un si elle vous a répondu NON à la question précédente, l'autre si elle vous a répondu OUI.
Réponse : - Si réponse NON : quinolone de 1° (de préférence. Eventuellement de 2°) génération.
Réponse : - Si réponse OUI : amoxicilline + acide clavulanique.


YG
Vous êtes appelé au chevet d'un patient de 40 ans actuellement en vacance dans un camping. Il présente une température à 40° C, un état d'abattement profond, une légère diarrhée. L'examen clinique est normal à l'exception d'une légère hypoventilation de la base droite.
La numération formule montrera une franche neutropénie.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?
Réponse : - nom de genre : Salmonella.
Réponse : - nom(s) d'espèce(s) : enterica.
Réponse : - noms(s) de sérotype(s) : typhi, paratyphi A, paratyphi B, paratyphi C

Quelle attitude devez vous avoir immédiatement ?
Réponse : Hospitalisation immédiate.

Quel est le type d'examen qui permet le mieux d'affirmer le diagnostic à ce stade de la maladie ?
Réponse : Hémoculture.

Dans quel délai pensez vous pouvoir obtenir un premier résultat partiel pour cet examen ?
Réponse : 24 h.

8 à 10 jours plus tard, quel serait le type d'examen qui permettrait le mieux d'affirmer le diagnostic à ce nouveau stade de la maladie (en l'absence de traitement antibiotique) ?

Réponse : Coproculture.

Dans quel délai peut-on, au mieux, dans ce dernier cas, obtenir l'identification biochimique de la bactérie en cause ?
Réponse : 48 h.

Encore 8 à 10 jours plus tard, quel serait le type d'examen qui permettrait le mieux d'affirmer le diagnostic à ce nouveau stade de la maladie (en l'absence de traitement antibiotique) ?
Réponse : Sérodiagnostic.

Quel est l'habitat normal de la bactérie en cause ?
Réponse : L'homme malade ou l'homme porteur sain.

Hors d'un être vivant, peut-elle survivre plus de 12 h dans l'environnement ?
Réponse : Oui.

Quel est le mode de transmission de cette espèce bactérienne ?
Réponse : Type péril fécal.

Citez deux familles d'antibiotiques actuellement largement prescrits pour traiter cette pathologie.
Réponse : - 1 : quinolones.
Réponse : - 2 : céphalosporines de 3° génération.


YG
Une femme de 40 ans, revenant d'un voyage en Afrique tropicale présente une diarrhée intermittente avec émission de glaires sanglantes. Elle se plaint de violentes crampes anales et rectales et de faux besoins. Sa température est de 39° C. La déshydratation est peu importante.

Quel est le genre bactérien le plus probablement en cause ?
Réponse : Shigella.

Quelles sont les espèces pouvant être en cause ? Citez en premier la plus pathogène.
Réponse : - 1° : dysenteriae,
Réponse : - 2° : flexnerii,
Réponse : - 3° : sonnei,
Réponse : - 4° : boydii.

Quel examen biologique prescrirez vous ?
Réponse : Coproculture.

Avez vous {l'obligation} de spécifier une recherche particulière auprès du laboratoire auquel vous adresserez le prélèvement ? Si oui, laquelle ?
Réponse : Non (mais la description de la pathologie peut aider considérablement le biologiste et augmenter la sensibilité de l'examen).

Dans quel délai peut-on, au mieux, obtenir l'identification biochimique de la bactérie en cause ?
Réponse : 48 h.

Quel est l'habitat normal de la bactérie en cause ?
Réponse : L'homme malade ou pauci symptomatique.

Hors d'un être vivant, peut-elle survivre plus de 12 h dans l'environnement ?
Réponse : Oui.

Quel est le mode de transmission de cette espèce bactérienne ?
Réponse : Type péril fécal.


YG
Vous travaillez dans un centre médical avec antenne chirurgicale en brousse au Sahel.
On vous amène 5 patients âgés entre 15 et 30 ans présentant depuis quelques heures une diarrhée aqueuse intense. 3 sont normo thermiques, 2 sont hypothermiques. Tous sont déshydratés. 3 présentent des vomissements en jet.
Ces sujets étaient en bonne santé jusqu'alors.

Quel geste aller vous effectuer dans les plus brefs délais ?
Réponse : Réhydratation : parentérale pour ceux avec vomissement ou très forte deshydratation ; per-os dans les autres cas.

Quelle est la bactérie très probablement en cause
Réponse : Vibrio cholerae.

Quelle analyse simple vous permettra, dans ce contexte, d'affirmer le diagnostic avec des sensibilité et spécificité de 90 % ?
Réponse : Examen microscopique des selles entre lame et lamelle.

Quels sont les habitats principaux de cette bactérie ?
Réponse : - 1° : L’homme, malade ou porteur sain.
Réponse : - 2° : L’environnement dans certaines conditions (eaux saumâtres…).

Cette bactérie peut-elle survivre plus de 48 h hors d'un être vivant ?
Réponse : Oui.

Quel est le mode de transmission de cette épidémie.
Réponse : Type péril fécal.

Existe-t-il une chimio-prophylaxie que vous puissiez vous administrer ? Si oui, citez en une.
Réponse : Oui.
Réponse : Sulfamides, tétracyclines (risque (assez théorique) de photosensibilisation).

Quelles sont les mesures à prendre d'urgence pour enrayer cette épidémie ?
Réponse : Assainissement de l’eau de boisson (quelques gouttes d’eau de Javel ou de permanganate de potassium par litre ou ébullition brève),
Réponse : lavage des mains,
Réponse : traitement des selles (tinettes, eau de Javel…)
Réponse : Cuisson des légumes ou lavage à l’eau javellisée ou avec permanganate.
Réponse : Lavage des cadavres à l'eau javellisée.


YG
1) Un homme de 16 ans présente à l'avant bras droit une tuméfaction rouge, douloureuse, tendue, d'environ 6 cm de diamètre. La peau, tendue, est lisse et semble amincie au centre.
La palpation, délicate, donne une impression fluctuante au centre.
Cette tuméfaction est apparue il y a 4 jours. D'abord discrète elle est rapidement devenue douloureuse et a atteint sa taille actuelle en 2 jours.
La température du patient est de 39° C.
L'état général ne semble guère altéré.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Abcès staphylococcique ou furonculose.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Staphylococcus aureus.

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Oui.
Réponse : Incision et drainage.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : Soit ponction de l’abcès avant incision, soit prélèvement de pus (de préférence à la seringue) après incision puis identification du germe.

Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : Oui (car température élevée : possibilité de circulation de bactéries).
Réponse : Pénicilline de type M (groupe méticilline) ou synergistine (si allergie). Per-os. (5 j)


YG
2) Une adolescente de 12 ans présente une douleur marquée à la déglutition avec brûlures de la gorge depuis 24 h. Sa température est à 39,5° C.
A l'examen vous constatez que les amygdales, de taille moyenne sont tendues, rouges vernissées avec quelques points blancs. Voile du palais et oropharynx sont respectés.
L'état général est satisfaisant.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Angine (ou amygdalite)

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Streptococcus pyogenes (ou du groupe A)

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Non

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : Prélever spécifiquement et exactement un « point blanc » (goutte de pus).
Réponse : Doctor test pour recherche de streptocoque A.
Réponse : Culture de prélèvement d’amygdale.

Prescrirez vous une antibiothérapie ? Et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration ?
Réponse : Oui (si présence de Streptocoque A).
Réponse : Pénicilline du groupe A ou synergistines (si allergie).
Réponse : Per-os


YG
3) Une jeune femme vient consulter pour des pertes génitales malodorantes depuis 5 jours.
Examen vulvo-vaginal et général sont normaux à l'exception des pertes.
La température est normale. L'état général est excellent.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Vaginose (à la rigueur vaginite) (dite « non spécifique »)

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Gardnerella vaginalis (ou Mobiluncus, plus rarement mis en évidence).

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Non.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : Prélèvement vaginal avec recherche bactérienne.
Réponse : Prélèvement à effectuer dans la zone moyenne – basse du vagin.

Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : Oui.
Réponse : Imidazolé (métronidazole) (7j).
Réponse : Localement (ovules).


YG
4) Un de vos patients vient vous consulter pour un état de fatigue permanente et importante depuis une dizaine de jours. A certains moments il a aussi ressenti quelques légers frissons et sensations de froid.
Ce patient de 45 ans vous est connu comme présentant une discrète insuffisance mitrale avec petit rétrécissement, d'origine rhumatismale probable, bien tolérée.
L'examen clinique est normal à l'exception de changements à l'auscultation de ses souffles cardiaques mais sans qu'on observe de signes de retentissement hémodynamiques.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Endocardite (subaigue ou lente d’Osler).

Indiquez le genre bactérien le plus probablement en cause ?
Réponse : Streptococcus (très généralement autre que A).

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Non (mais hospitalisation).

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : Hémocultures.
Réponse : Au moins trois paires dans la journée,
Réponse : Prélèvements au moment de la monté fébrile (sensation de froid, frisson), à quelques minutes ou une heure d’interval.
Réponse : Prélèvement pouvant être renouvellé le lendemain dans les mêmes conditions.

Prescrirez vous une antibiothérapie ? Et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration ?
Réponse : Oui, Réponse : Pénicilline de type A + aminoside (généralement gentamicine),
Réponse : Après le prélèvement des trois hémocultures,
Réponse : Par injections intraveineuses (hospitalisation).


YG
5) Une femme de 55 ans se présente aux urgences car elle présente une température à 39,5° C apparue brusquement à la suite d'un grand frisson.
Son état général est par ailleurs satisfaisant. A l'interrogatoire elle signale seulement quelques brûlures mictionnelles discrètes depuis 48 h. Elle n'en a pas fait cas car "ça lui arrive assez souvent et ça passe tout seul en 3 ou 4 jours".
L'examen général est banal à l'exception d'une franche douleur provoquée par la palpation de la fosse lombaire gauche.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Pyélonéphrite.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Escherichia coli.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : Cytobactériologie urinaire par prélèvement à mi-jet.
Réponse :
Hémocultures (souhaitable puisque 39,5 et grand frisson).

Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : Oui.
Réponse : Céphalosporines de 3° génération (+ aminoside 24 à 48 h, éventuellement).
Réponse : Ou quinolones de 2° génération + aminoside 24 à 48 h si allergie.
Réponse : Intraveineux de préférence, au moins au début.


YG
6) Un homme de 65 ans, sans domicile fixe depuis des années, se présente aux urgences car il ressent depuis quelques jours une douleur de type sciatalgie gauche.
A l'examen on observe une déformation rachidienne dorsolombaire qui daterait de plusieurs mois. L'état général est nettement altéré, proche de la misère physiologique. Il y aurait une perte de poids franche et une forte asthénie. La température est à 38° C.
Une radio lombaire simple montre des lésions de plusieurs corps vertébraux lombaires.

Quel est votre suspicion de diagnostic clinique le plus probable ?
Réponse : Mal de Pott (ou tuberculose osseuse).

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Mycobacterium tuberculosis.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : 1) Ponction pour recherche de BK sous échographie d’éventuels abcès para vertébraux
Réponse : 2) Recherche de BK dans sécrétions bronchiques.
Réponse : 3) Recherche de BK dans urines.

D’autre gestes diagnostics doivent-il être envisagés et, si oui, lesquels ?
Réponse : 1) Intra-dermo tuberculinique (test de Mantou).
Réponse : 2) Radio pulmonaire.

Prescrirez vous une antibiothérapie ? Sous quelles conditions éventuelles ? Si oui, de quelle nature ?
Réponse : Oui,
dès que le diagnostic est soutenu par radio et IDR et, éventuellement examen microscopique et recherche rapide.
Quadruple association d’antituberculeux



YG
7) Un de vos patient diabétique, porteur d'un pace maker, vient consulter car son diabète est fortement déséquilibré depuis 3 jours, malgré ses efforts pour se rééquilibrer. L'état général a peu changé depuis sa dernière consultation. L'examen clinique est normal à l'exception d'une température à 38,3° C. En l'interrogeant il reconnaît se sentir un peu frileux en fin de journée et transpirer la nuit. Il signale enfin avoir consulté son pédicure il y a 5 jours et, au cours des soins sur l'ongle d'un gros orteil, il y a eu une discrète blessure de cet orteil.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : Infection profonde. Possibilité d’endocardite infectieuse.

Quel est le genre de l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : Staphylococcus si endocardite

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ?
Réponse : Série de 3 hémocultures, éventuellement répété le lendemain. Les effectuer lorsqu’il se sent frissonnant, en fin d’après midi.

Un autre geste diagnostic doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Echographie TRANS-OESOPHAGIENNE.

Prescrirez vous immédiatement une antibiothérapie ? Si « NON » pourquoi ?
Réponse : NON
Réponse : L’EI n’est qu’une suspicion à ce stade. Une antibiothérapie brouillera les pistes si l’hypothèse est inexacte.

NB : lisez ci-dessous, quelques précisions sur ce cas difficile :
***Réponse : Cas réel… mais difficile ! EI droite sur pace maker, due à Staphylococcus lugdunensis entré par la mini blessure du pied. L’identité des souches de l’EI et de celle toujours portée au niveau du pied lors du diagnostic a été contrôlée par champ pulsé.
Il est très habituel que les infections déséquilibrent le diabète (devant un diabète déséquilibré sans raison patente, on recherche toujours une infection) ce qui, en l’espèce, a, peut-être sauvé la vie de ce patient en permettant un diagnostic rapide de son EI avant des lésions graves, voire irréversibles, des valvules.


YG
8) Un garçon de 15 ans que vous suivez depuis l'enfance est conduit à votre consultation par sa mère car depuis quelques jours elle a constaté qu'il boitait légèrement a quelques moments de la journée et que, interrogé, il reconnaît une douleur discrète mais tenace de la cuisse droite. Aucun traumatisme récent n'explique cet état.
A l'examen, l'état général est normal et, outre la douleur de la cuisse retrouvée à la palpation et une acné rebelle et souvent sur infectée par grattages, vous n'observez qu'une température à 37,8° C. Vous lui connaissez des poussées de furonculose dont la dernière remonte à quelques semaines.

Quel est votre hypothèse de diagnostic clinique en infectiologie ?
Réponse : -Ostéomyélite.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : -Staphylocoque aureus.

Un geste à visée diagnostic doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : -Radio fémur.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : -Hémocultures (x3).

Prescrirez vous d'emblée une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : -Pas d'emblée. Assurer d'abord le diagnostic et pas d'urgence extrème. C'est à prendre en charge en secteur spécialisé.


YG
Vous êtes appelé en consultation auprès d'une adolescente de 16 ans que vous suivez depuis sa naissance. Outre les maladies infantiles, son histoire médicale est absolument normale.
Ce jour, elle présente une température à 39° C et une franche asthénie. A l'examen vous constatez une pharyngite grisâtre avec des lésions érosives très douloureuse. Le reste de l'examen est normal.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : -Pharyngite infectieuse.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : -Virus EBV.

Un geste à visée thérapeutique doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : -Non.

Que prescrivez vous pour affirmer le diagnostic étiologique ?
Réponse : - Sérodiagnostic de mononucléose infectieuse.
- La recherche de C. diphteriae est de peu d’intérêt : outre sa rareté, vous savez que les vaccinations sont à jour.
- Eventuellement recherches bactériologiques sur une lésion érosive mais de bien peu d'intérêt !


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : -Pas obligatoire.
- Possibilité d'administrer un imidazolé qui soulage souvent la douleur. Dans ce cas : per-os.



YG
Quelques mois plus tard, cette même adolescente vient consulter car elle s'est blessée au pied avec un clou, dans sa cave, hier.
Etat et examen général sont normaux. La plaie, au niveau du gros orteil a une profondeur d'environ 0,5 cm. Elle semble propre, sans écoulement. Elle est seulement sensible à la palpation.

Un geste à visée curative doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : - Soins locaux : désinfection et pansage, éventuellement pansement humide à l'alcool.

Quel est le risque général ?
Réponse : - Tétanos mais vous savez que vous l'avez vacciné régulièrement. Rappel si nécessaire.
- Gangrène gazeuse mais aucun signe après 24 h d'évolution donc risque assez faible.


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : - Pas indispensable. Eventuellement Imidazolé ou amoxicilline (fortes doses) pour prévenir un risque de gangrène. Per-os, 2' à 48 h.


YG
Un homme jeune s'est fait mordre au mollet, il y a 2 jours, par le petit chien de sa voisine. La plaie, ponctuelle, semblait bénigne mais, depuis 24 h, elle est devenue franchement douloureuse.
A l'examen, l'état général est tout à fait normal. La plaie est ponctiforme mais entourée d'une petite zone inflammatoire et la pression, franchement douloureuse, fait sourdre une perle de sérosité.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : - Pasteurella multocida.

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : - désinfection et pansement après prélèvement bactériologique.

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : - Culture bactérienne sur l'écoulement séreux.

Est-il indispensable de signaler au laboratoire le germe que vous suspectez ?
Réponse : - Non. C'est une bactérie cultivée de façon standard.
- Ce type de prélèvement sur morsure étant souvent très contaminé par d'autres germes, signaler votre suspicion augmentera les chances de détection.


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : - Oui.
- Tétracycline ou autre AB actifs sur Gram négatif et à pénétration cellulaire.
- Les pénicillines A sont utilisables mais, ne pénétrant pas dans les cellules, il faut traiter plus longtemps,
- Per-os.



YG
Vous êtes appelé au chevet d'un homme de 30 ans car ce matin il a présenté une brusque température à 40° C accompagnée de frissons et de fortes céphalées. A l'examen l'état général est assez bien conservé mais le patient est somnolent et l'examen révèle une raideur méningée et une photophobie.
L'interrogatoire de son épouse vous apprend que le couple revient juste de ses vacances estivales dans le sud de la France. Ils ont vécu "nature", en camping, pratiquant baignades, canotages et pèche.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : -Méningite.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : -Leptospira interrogans ictérohaemorragiae.
- Virus neurotrope (moins probable) en particulier herpes virus.


Que prescririez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : -Ponction lombaire avec recherche de leptospire (PCR & examen au fond noir) et de virus neurotropes en particulier herpes virus (PCR).
- sérodiagnostic de leptospirose (pour avoir un point zéro).
- éventuellement hémocultures pour diagnostic différentiel.


Est-il indispensable de spécifier au laboratoire le ou les agents que vous suspectez ?
Réponse : - Oui.

Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : -Oui.
- pénicilline G
- acyclovir tant que V. herpes n'est pas éliminé.
- intraveineux.
- correction éventuelle en fonction des résultats microscopiques puis des cultures / PCR.



YG
Deux semaines plus tard, la femme du couple précédent vient vous consulter (pas de chance !) car, depuis une semaine, elle se sent "fatiguée" et "toute frissonnante" le soir. Surtout elle s'étonne de s'être plusieurs fois réveillée "toute mouillée de sueurs". A l'interrogatoire elle reconnaît des douleurs articulaires diffuses mais peu intenses. La température est à 37,6 °. L'état général reste satisfaisant.

Quel est votre diagnostic clinique?
Réponse : -Brucellose.

Quel est l'agent infectieux le plus probablement en cause ?
Réponse : - Brucella (melitensis).

Que prescrivez vous pour identifier l'agent en cause ? (Détaillez votre prescription)
Réponse : - Hémocultures (possibilité de 2 séries de 3 car peu de circulation sanguine de l’agent),
- Sérodiagnostic de la brucellose.


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature et par quelle voie d'administration.
Réponse : - Oui (après confirmation du diagnostic pour ne pas brouiller les pistes : diagnostic clinique peu solide),
- tétracyclines + streptomycine ou rifampicine.



YG
1-
Une jeune femme de 21 ans vient vous consulter à 17 h car depuis le matin elle ressent d'intenses brûlures au niveau de l'urètre, de fréquents besoins d'uriner et les mictions sont douloureuses, à type de brûlure.
La patiente est apyrétique. L'examen clinique est normal.
A l'interrogatoire, elle ne se plaint d'aucun autre trouble. Elle ne présente pas de retard menstruel. Elle déclare avoir des rapports protégés réguliers depuis une semaine avec un ami. Lui même, lorsqu'elle l'a interrogé le matin, ne lui a signalé aucune gène.

A- Quelles sont les 2 hypothèses diagnostiques les plus probables ?
a- la plus probable : Réponse : infection urinaire basse (cystite bactérienne).
b- la moins probable : Réponse : urétrite.

B- Devez vous obligatoirement prescrire un ou des examens biologiques ? Et si oui : le ou lesquels ?
Réponse : - Non.

D- Même si vous considérez qu'aucun examen n'est obligatoire, quel est celui qui sera le plus utile pour étayer votre diagnostic ?
Réponse : - Examen cytobactériologique des urines.

D- Quel est l'agent le plus probablement en cause dans l'hypothèse "a" ?
Réponse : - Echerichia coli.

E- Quel est l'agent le plus probablement en cause dans l'hypothèse "b" ?
Réponse : - Neisseria gonorrhoeae.

F- Attendez vous le résultat de(s) examen(s) biologique(s) pour prescrire un traitement ?
Réponse : - Non.

G- Si non, quel type d’antibiotique prescrivez vous en première intention ?
Réponse : - Quinolone (de 1° génération, de préférence).

H- Quel ordre de durée de traitement prescrivez vous ?
Réponse : -Traitement de 3 jours (éventuellement traitement minute ou « jour » (matin + soir).


YG
2-
Un homme de 26 ans vient vous consulter car il présente des diarrhées modérées (5 à 6 selles par jour, quasi liquides, abondance faible) accompagnées d'un état saburral mais sans vomissements.
Il est apyrétique et l'examen clinique est normal.
A l'interrogatoire il déclare quelques épisodes de coliques diffuses, brèves et peu intenses. Il dit être rentré hier soir d'Afrique de l'Ouest ou il vient de passer 3 semaines touristiques. Il a pris une prophylaxie anti-paludéenne à base de proguanil + chloroquine (Savarine (R). Ses vaccinations sont déclarées à jour.

A- Quel(s) examen(s) devez vous au moins prescrire.
Réponse : - Coproculture.

B- Devez vous préciser une demande particulière de recherche ? Si oui la ou lesquelles ?
Réponse : - Non.

C- Dans quel délai probable devriez vous disposer des résultats complets ?
Réponse : - 48 h.

D- Quel type de traitement prescrirez vous en première intention et pour quelle durée ?
Réponse : - Quinolone de 2° génération,
- per-os,
- 5 jours.


E- Les examens prescrits vous reviennent négatifs. Prescrivez vous d'autres examens ?
Réponse : - Non.

F- Si oui : lesquels ?
Réponse : - Eventuellement recherche d’amibes.

G- Quelle(s) hypothèse(s) de diagnostic étiologique vous semble(nt) le(s) plus probable(s) ?
Réponse : - Escherichia coli entérotoxigène (tourista).

48 h après la mise en route du traitement, le patient vient vous revoir pour vous signaler qu'il n'a ressenti aucune amélioration (hypothèse exceptionnelle !).

H- Quelle nouvelle hypothèse diagnostic ferez vous - si vous ne l'avez pas déjà évoquée - (si c'est le cas rappelez là ici, SVP).
Réponse : - Intolérance à la Savarine.

I- Que prescrirez vous alors ?
Réponse : - Arrêt de la Savarine.

J- Quels conseils lui donnerez vous alors ?
Réponse : - De disposer toujours à porté de la main d’un traitement antipaludéen efficace per-os à prendre dès l’apparition d’un frisson intense et de contacter immédiatement un médecin en expliquant les circonstances (risque de paludisme pernicieux).


YG
3-
Un homme de 45 ans vient vous consulter car il ressent depuis 24 heures des brûlures myctionnelles discrètes et qu'il trouve que ses urines "sentent mauvais". Il n'a aucun souvenir d'épisodes semblables antérieurement.
Son état général est bon. L'examen clinique ne relève rien.
L'interrogatoire est banal. Il n'y a pas d'antécédents notables. Le patient déclare n'avoir eu aucun rapport sexuel d'aucune sorte depuis 2 semaines.

A- Quel examen prescrivez vous ?
Réponse : - Uroculture.

B- Dans quel délai MINIMUM après le prélèvement pouvez-vous espérer avoir une indication de certitude de positivité de l'examen prescrit (lorsque vous téléphonez au laboratoire) ?
Réponse : - 24 h.

C- Quel type de traitement prescrirez vous en attendant les résultats du laboratoire ?
Réponse : - Quinolone de 2° génération (à la rigueur de 1°) (ou céphalosporine des 3° génération, per-os).

D- Si l'examen se révèle positif, que devez vous nécessairement conseiller à votre patient ?
Réponse : - Pratiquer un bilan urologique donc l’adresser à un urologue.

E- Votre conseil doit s'accompagner de la remise d'un texte que vous rédigez. Indiquez, en quelques lignes, l'esprit de ce que vous devez rédiger.
Réponse : - Cher confrère, M. x vient de présenter une infection urinaire inaugurale. Je ne lui connais aucun passé urologique. Merci de bien vouloir effectuer un bilan pour déceler la cause anatomique à l’origine de cette infection … etc. …


YG
4-
Un homme de 60 ans vous est amené par les pompiers au service d'urgence car il présente une diarrhée intense et quelques vomissements. Il présente des signes déjà nets de déshydratation.

A- Quelle thérapeutique devez vous mettre immédiatement en oeuvre ?
Réponse : - Réhydratation intraveineuse.

A l'examen, l'état de conscience est normal. Le patient est apyrétique, il n'y a pas d'anomalies outre une légère sensibilité abdominale.
A l'interrogatoire on ne note aucun antécédent pathologique notable. Le patient déclare présenter cette diarrhée depuis environ 8 h. Il signale être rentré hier d'un pèlerinage à la Mecque.
Les selles sont liquides, à peine fécales. Vous les évaluez à au moins 3 ou 4 litres depuis le début de la diarrhée. On évalue les vomissements à 0,5 litres.

B- Quel examen devez vous effectuer pour connaître l'étiologie de cette diarrhée ?
Réponse : - Coproculture.

C- Que devez vous noter sur la feuille d'envoie au laboratoire, outre les indications "standard" ?
Réponse : - Suspicion de choléra.

D- Citez les 2 (voire 3) agents les plus probablement en cause devant ce tableau clinique :
- Réponse : Vibrion cholerae.
- Réponse : Escherichia entérotoxigène.
- Réponse : Autre vibrion non cholerae.

Il s'avère que l'agent causal est celui le moins souvent rencontré en France.

E- Une démarche administrative est-elle obligatoire ? Si oui : laquelle ?
Réponse : - Maladie à déclaration obligatoire.

F- Une antibiothérapie est elle indispensable pour une guérison ad integrum ?
Réponse : - Non.

G- Quels sont les deux intérêts principaux d'une antibiothérapie dans ce cas ?
- Réponse : diminuer la durée de portage donc de contagiosité.
- Réponse : racourcir légèrement (24 à 36 h) la durée de la maladie.

H- Quel est le pronostic vital (pourcentage de chance de survie du patient) dans ce cas et dans les conditions décrites ?
- supérieur à 95 %
- entre 80 & 95 %,
- entre 50 & 80 %
- moins de 50 %.
Réponse : - Supérieur à 95 %.

I- Si la guérison est obtenue, dans ce cas, quel en sera le délai probable en jours ?
Réponse : - Environ 5 jours.

J- Y a-t-il, dans le cas décrit, un risque appréciable de séquelles ? Si oui, lesquelles ?
Réponse : - Non.

K- D'une façon générale, cette maladie comporte-t-elle un risque de séquelles ? Si oui, lesquelles ?
Réponse : - Non, sauf celles pouvant être liées au collapsus de la deshydratation.


YG
5-
Une femme de 35 ans vient consulter car, depuis une dizaine de jours "elle se sent pas bien, tout le temps fatiguée" alors qu'elle revient, depuis 8 jours, de trois semaines de vacances itinérantes avec 3 amis, passées sous la tente, dans le nord du Maroc.
L'examen clinique ne relève rien.
A l'interrogatoire :
- elle décrit des sensations de froids, de petits frissons en fin d'après-midi, des sueurs nocturnes et de petites douleurs articulaires inconstantes. Elle a pris, hier vers 18 h sa température qui était à 38,2° C.
- elle affirme que, pendant ces vacances elle a vécue de façon "naturelle", se procurant généralement nourriture et boissons auprès de la population, au hasard de leurs déplacements,
- une autre personne de ce groupe de vacancier ressentirait, selon elle, des symptômes comparables,
- elle n'a rien noté de particulier, les concernant, elle ou l'autre personne, pendant leur voyage.

A- Quel(s) examen(s) biologiques vous semble les plus nécessaires (classez les par ordre d'importance en vous limitant à 4 au plus).
Réponse : - Numération formule,
- hémocultures,
- Intradermoréaction tuberculinique,
- sérodiagnostic correspondant à l'agent le plus probable (cf. infra).


B- Prescrivez-vous immédiatement un traitement ? Et si oui : lequel ?
Réponse : - Non (pour ne pas brouiller les cartes alors qu'il n'y a pas d'urgence vitale ou fonctionnelle).

D- Quel(s) agent(s) infectieux pourraient être responsable de ce tableau ?
Classez les par ordre décroissant de probabilité en vous limitant à 3.
Réponse : - Brucella (melitensis),
- Mycobacterium tuberculosis,
- agents d'endocardites infectieuses (streptocoques en premier lieu).


E- Donnez les arguments qui vous font proposer le premier agent infectieux que vous citez en réponse à "e" en vous limitant à 4 arguments, au plus.
Réponse : - La clinique peu spécifique mais infectieuse,
- Les douleurs articulaires,
- L'alimentation possiblement contaminée,
- L'endémie brucellique en Afrique du nord.
- + La contamination plausible au Maroc (autre cas plausible) et la durée d'incubation.


F- Quels antibactériens (nature) pourront être prescrits dans un tel cas ?
Réponse : - Stretomycine + tétracyclines ou Rifampicine + tétracyclines.

G- Quelles évolutions pourraient survenir en cas de traitement mal conduit ?
Réponse : - Patraquerie brucellique

H- quel est l'habitat habituel de l'agent pathogène probablement responsable des signes observés ?
Réponse : - Tous les animaux mais particulièrement caprins et ovins.

I- Cette patiente souhaite aller voir ses petits neveux (3 et 5 ans). Elle vous demande si elle risque d'être contagieuse pour eux. Que répondez vous ?
Réponse : - Non.


YG
7-
Un adolescent de 16 ans que vous suivez depuis sa naissance et qui n'a pas présenté de pathologies autres que les maladies infantiles, vient vous consulter car il présente depuis 3 jours une angine douloureuse associée à une franche asthénie.
A l'examen de la gorge vous observez une angine d'aspect grisâtre, débordant largement les amygdales pour s'étendre aux piliers et au voile du palais.
L'examen clinique est normal à l'exception de petits ganglions du cou et d'une température à 37,7° C.

A- Quel type d'examen biologique générale (sans visée diagnostic précise) prescrivez vous en priorité ?
Réponse : - Numération formule.

B- Quel examen biologique à visée diagnostique devez vous prescrire ?
Réponse : - Sérodiagnostic de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein Barr) : MNI test.

L'examen prescrit vous revient positif (appel téléphonique 1 h après le prélèvement).

D- Devez vous prescrire obligatoirement un traitement ? Et si oui, lequel ?
Réponse : -Non.

F- Vous avez exclu le diagnostic d'une maladie infectieuse mettant rapidement la vie en danger. Laquelle et pourquoi ?
- Réponse : Diphtérie.
- Réponse : Vous savez que ses vaccinations sont à jour et correctement effectuées.

G- Si aucun traitement n'est obligatoire, quel traitement pourrait éventuellement être prescrit pour soulager les douleurs ?
Réponse : - Imidazolés (métronidazole par exemple).

H- Quel autre traitement pouvant soulager cette douleur devra être évité en première intention ?
Réponse : - Corticothérapie.


YG
8-
Un homme de 52 ans vient consulter pour un syndrome évoquant un ulcère gastrique débutant. C'est le premier épisode de ce type qu'il présente. Les signes évoluent depuis une semaine.

A- Quel examen doit obligatoirement être prescrit ?
Réponse : - Fibroscopie gastrique.

B- Pour quelle raison cet examen est-il nécessaire ?
Réponse : - Pour éliminer une néoplasie gastrique.

C- Quelle réponse recevrez vous probablement pour cet examen ?
Réponse : - Présence de légères ulcérations duodénales (ou gastriques).

D- Y a-t-il un ou des agents infectieux pouvant être responsables de cette maladie ? Si oui, le ou lesquelles (en vous limitant à 3 propositions).
Réponse : - Helicobacter pylori.

E- Indiquez le traitement standard que vous prescrirez.
Réponse : - Antiacides + Amoxicilline + Clarithromycine, 7 jours.

F- Le traitement ayant donné les résultats cliniques attendus, quel examen pourriez-vous éventuellement prescrire pour affirmer la guérison ?
Réponse : - Breath test ou test à l'urée marquée.

G- Cet examen est-il indispensable ?
Réponse : - Non.

H- Argumentez en moins de 3 lignes votre réponse.
Réponse : - Plus de 80 % de guérison avec ce traitement. Guérison clinique.


YG
9-
Madame X amène à votre consultation sa fille de 14 ans qui, au réveil, s'est plainte d'une vive douleur du genou gauche, la gênant nettement pour marcher.
A l'examen l'articulation est rouge et chaude et l'articulation du coude droit est également discrètement douloureuse et légèrement chaude.
La température tympanique est à 38°.
Le reste de l'examen est normal.
A l'interrogatoire, la mère déclare que sa fille est généralement en bonne santé mais, sur votre insistance, elle se souvient d'un épisode de "mal de gorge", il y a une quinzaine de jours. Elle ajoute : "comme elle fait des mots de gorge de temps en temps, je lui ai fait faire des gargarismes et donné de l'homéopathie. D'ailleurs, tout est rapidement rentré dans l'ordre".

1- Devez vous prescrire des examens biologiques d'emblée ?
Réponse : - Oui.

2- Si oui, lesquels (en vous limitant à quatre).
Réponse : - Sérodiagnostic de rhumatisme articulaire aigue (RAA).
- recherche de Streptocoque A sur les amygdales.


4- Quel type de traitement antibiotique devra être prescrit si le diagnostic le plus probable est retenu ?
Réponse : - Amoxicilline puis extencilline.

5- Quelle sera la durée minimale du traitement antibiotique total ?
Réponse : - Plusieurs années (3 à 4).

6- Comment se justifie cette durée de traitement (en moins de 3 lignes) ?
Réponse : - Il faut éviter toute récidive d'infection à streptocoque A qui aggraverait le RAA.

7- Quel est le principal risque d'évolution défavorable ?
Réponse : - Valvulopathie rhumatismale.


AT
Cas clinique n°1
Un homme de 61 ans vous est adressé pour asthénie et pâleur, d’aggravation progressive depuis 2 mois. Le patient signale une dyspnée à la montée d’un étage depuis 1 mois environ et quelques sueurs nocturnes. Vous contrôlez sa température et vous trouvez un fébricule à 38,4°. Le patient vous signale une douleur abdominale prédominant dans l’hypochondre gauche, apparue brutalement 2 jours avant la consultation, persistante, augmentée à l’inspiration.
Il n’a pas d’antécédent particulier.
A l’examen clinique, vous retrouvez une tachycardie à 110/mn, un souffle diastolique au foyer aortique 2/6, un souffle systolique 4/6. La pression artérielle est à 130/50mmHg.

a- Quel est le diagnostic le plus probable ?
Réponse : - Endocardite infectieuse (subaigue d'Osler).

b- Quels symptômes ou signes cliniques supplémentaires recherchez-vous le cas échéant et pourquoi ?
Réponse : - Pseudo panaris d'Osler et autres localisations d'emboles sceptiques.

c- Quels examens bactériologique demandez-vous immédiatement ?
Réponse : - Hémocultures (au moins 3).

d- Quel examen complémentaire non bactériologique demandez-vous en première intention ?
Réponse : - Echographie trans-oesophagienne (l'échographie simple est insuffisante).

e- Instaurez-vous un traitement antibiotique probabiliste et si oui lequel et par quelle voie ?
Réponse : - Oui. Pénicilline A + aminoside. Voie intraveineuse.

f- Les cultures bactériologiques que vous avez demandées reviennent positives avec un Streptococcus bovis type 1 ou Streptococcus galolyticus. Quelle est la porte d’entrée probable de ce germe ? Quel examen complémentaire (non bactériologique) demanderez-vous pour confirmer cette porte d’entrée ?
- Réponse : Digestive (lésions coliques généralement néoplasiques).
- Réponse : Coloscopie.

g- Maintenez-vous votre traitement antibiotique ? Si oui combien de temps et par quelle voie ?
Réponse : - Oui. 4 semaines. IV.


AT
L.P. âgé de 3 mois est amené aux urgences de l’hôpital régional. Sa température tympanique est de 39,4°C. Sa mère affirme qu’il boit moins bien depuis 2 jours, qu’il est plus irritable et plus somnolent. Il ne tousse pas, ne vomit pas et n’a pas de diarrhée.
L’examen physique fait par le médecin des urgences révèle une température rectale de 38,5°C, un pouls à 174 battements par minute, une respiration à 40 par minute et une pression sanguine à 97/41mmHg. L’enfant montre, en outre, de l’irritabilité lorsqu’il est pris dans les bras. Il n’y a pas de renflement de la fontanelle, mais on a noté la présence d’un rash cutané diffus. Les oreilles ne sont pas douloureuses et les tympans normaux.

a- Quels diagnostics évoquez- vous ?
Réponse : - Méningite.

b- Quels examens a visée de diagnostic infectiologique demandez-vous ?
Réponse : - Ponction lombaire pour cytobactériologie.
- Hémocultures.


c- A quels agents pensez-vous ?
Réponse : - Virus neurothropes (dont herpes virus).
- Pneumocoque.
- Méningocoque.
- Haemophilus influenzae.


d- Prescrivez-vous d’emblée un traitement médicamenteux ? Si oui lequel ?
Réponse : - Céphalosporines de 3° génération.
- acyclovir en attendant les résultats biologiques.


e- Résultats de la PL : 1.5x109/L GB avec 95% de PNN ; glycorachie 0,4 mmol/l (glycémie à 5 mmol/ml) et protéinorachie à 3g/L. L’examen direct montre des cocci gram+ en diplocoque un peu allongés, en "flamme de bougie". Modifiez-vous votre traitement antibiotique et si oui pourquoi ?
Réponse : - Non a priori. Si on suspect un pneumocoque de sensibilité diminuée aux bétalactamines, on ajoute de la vancomycine (jusqu'à résultat de l'antibiogramme où on arrête ou non).


AT
1. Dans le contexte d’une pneumonie motivant l’hospitalisation chez un homme de 50 ans tabagique (30 paquets années),
quels tests de diagnostic bactériologique rapide devez-vous pratiquer ?
Réponse : - Recherche d'antigènes urinaire de legionella et de pneumocoque.

2. Vous réalisez chez ce patient un lavage broncho alvéolaire.
Dans quels délais, en fonction des deux agents pathogènes les plus probables dans ce contexte, attendez vous généralement un résultat d'identification ?
- Réponse : Streptococcus pneumoniae : 24 h.
- Réponse : Legionella pneumophila : 3 à 5 jours (quelques heures pour un examen en immunofluorescence).

3. Le traitement de première intention par amoxicilline instauré par l’interne est immédiatement modifié par le médecin senior qui lui associe une fluoroquinolone. Quelles sont les raison de cette modification du traitement par le médecin senior ?
Réponse : - Etre efficace sur des germes intracellulaires.

4. Les résultats des deux tests rapides se révèlent négatifs et la culture du LBA est positive à Klebsiella pneumoniae (107UFC/mL).

Lequel à votre avis des deux antibiotiques prescrits initialement est certainement inactif ?
Réponse : - Amoxicilline.


SJ
Il s'agit d'une patiente de 57 ans qui vient d'être admise en réanimation.
Depuis 15 jours, cette patiente présentait une asthénie avec dyspnée, toux sèche, sueur, frisson et rachialgie pour lesquels elle consulte le 03/08/2005 le remplaçant de son médecin traitant. Devant la prédominance de la plainte rachidienne, il prescrit des anti-inflammatoires, du myolastan (décontractant musculaire) et des antalgiques. Devant l'absence d'amélioration, notamment de l'asthénie et des douleurs dorsales, la patiente consulte le 08/08/2005 au Service d'Accueil des Urgences.
Au Service d'Accueil des Urgences, l'examen clinique retrouve un rachis cervical et dorsal douloureux d'une façon diffuse. La patiente présente de la fièvre à 40°C. L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants de l'ensemble du poumon gauche. Sur le plan para clinique, on retrouve une CRP à 628, une hyperleucocytose à 18 500 globules blancs, une natrémie à 130 mmol/L ainsi qu'une cytolyse et une cholestase.

1/ Quel est votre diagnostique clinique (non étiologique) ?
Réponse : - Pneumopathie.

2/ Quels sont les agents infectieux les plus probablement en cause ?
Réponse : - Pneumocoque,
- Légionella,
- Mycoplasma,
- Chlamydia.


3/ Que prescrivez vous comme examen microbiologique ?
Réponse : - Recherche d'antigènes urinaires de pneumocoque et Legionella,
- bactériologie des crachats,
- éventuellement sérologie Chlamydia pneumoniae et Mycoplasmes.


Le laboratoire de microbiologie vous informe, le jour même, des premiers résultats pour cette patiente : ils sont positifs pour un des germes évoqué.

4/ De quel examen vous parle t-on ?
Réponse : - Antigènes urinaires.

5/ Attendez vous un autre résultat pour traiter votre patiente ?
Réponse : - Non.

A l'entrée dans le service, a été instauré un traitement antibiotique avec une association amoxycilline – Acide clavulanique par voie intraveineuse.

6/ Est-ce un choix thérapeutique adéquat ? Justifiez votre réponse
Réponse : - Non,
- par d'activité sur les bactéries untracellulaires.


7/ Quelle autre action (non de soin) devez vous obligatoirement effectuer ?
Réponse : - déclaration aux autorités sanitaires.

Quelques jours plus tard, vous avez une conversation avec votre patiente qui vous explique qu'elle a rendu visite quelques jours avant le début de ses symptômes à une de ses amies présentant elle aussi une forte pneumonie. Elle pense que son amie lui a transmis son infection.

8/ Que lui expliquez vous ? Quelles questions lui posez vous ?
Réponse : - Pas de transmission d'homme à homme.
- a-t-elle voyagé ou eu, avec elle, des activités pouvant être source de contamination à légionelle ?



SJ
Un jeune homme de 15 ans se présente aux urgences médicales, envoyé par son médecin traitant, car il présente d'intenses céphalées accompagnées de fièvre à 40°C. Sa mère vous informe que la fièvre est apparue brusquement il y a quelques heures et qu'il a vomi deux fois en jet il y a une à deux heures.
A l'examen clinique, il existe une franche raideur méningée et quelques taches purpuriques sur les jambes. Vous pensez à une méningite bactérienne.

1/ Pourquoi pensez vous à une cause bactérienne plutôt que virale ?
Réponse : - Taches purpuriques.

2/ Quels est l'agent bactérien le plus probablement en cause ?
Réponse : - Neisseria meningitidis (méningocoque).

3/ Que traitement administrez-vous en première intention ?
Réponse : - Céphalosporines de 3° génération.

Le Laboratoire de bactériologie doit vous téléphoner en urgence les résultats des analyses.

4/ De quelles analyses s'agit-il ?
Réponse : - Examen microscopique.

5/ Dans quel délai approximatif après réception du prélèvement au laboratoire devriez-vous attendre cette réponse ?
Réponse : - 1 heure.

6/ A quel autre résultat biologique confrontez vous ces résultats ?
Réponse : - Glycorachie : nettement moins de 1/2 de la glycémie.
- Proteinorachie augmentée.


Le lendemain, le diagnostique évoqué à l’aide de l’examen téléphoné la veille est confirmé après culture.

8/ Quelle autre action (non de soin) devez-vous obligatoirement effectuer ?
Réponse : - Déclaration aux autorités sanitaires.

9/ Quel information doit vous fournir le laboratoire pour prendre des mesures prophylactiques adéquates ?
Réponse : - Sérogroupe.

10/ Existe-t-il une antibioprophylaxie ? Si oui, à qui doit-on la prescrire ?
Réponse : - Oui.
- à l'entourage très proche.


11/ Existe-t-il une vaccination ? Est-elle efficace pour prévenir toutes les méningites méningococciques ?
Réponse : - Oui.
- Non (le sérotype B n'est pas inclus dans le vaccin courant. Les sérogroupes W135 et Y n'existent pas dans le vaccin courant mais seulement dans un vaccin non généralement diffusé en 2008).





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