>>Petite histoire récente de la tuberculose.

11 octobre 2019
Cooperaction.org 

Yves GILLE - M'écrire

Écrite pour une étudiante en médecine Burkinabè...

La tuberculose, due à Mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch ou BK), fut un des fléaux de l’humanité jusqu’à l’apparition d’antituberculeux efficaces avec, d’abord, la streptomycine, découverte en 1943, et utilisée dans cette indication à partir de 1946-47.
Elle était endémique, au moins en Europe occidentale, comme le montre l’atteinte de plusieurs de nos rois et grands du royaume (chez eux on faisait souvent une autopsie).
Relativement limité tant que la majorité de la population était paysanne donc assez dispersée, ce devint un grand fléau des pays industrialisés par la promiscuité des masses ouvrières associée à un état de misère physiologique et d’éthylisme (facteur favorisant) important.

Elle était si banale qu’on en retrouve la trace dans des usages comme de dire de quelqu’un d’obèse qu’il "se portait bien" car cette maladie entrainant un amaigrissement, l’obèse en était probablement indemne ! On parlait aussi de "familles de tuberculeux" et "on ne se mariait pas dans une famille de tuberculeux" (c’était même une "maladie honteuse" !). Il est en effet possible, probable, qu’il y ait une susceptibilité individuelle et génétique à la maladie. Tous nos maitres avaient mémoire de la période ou ils regardaient mourir les tuberculeux faute de thérapeutique efficace.

Même après la guerre de 39-45 et l’apparition d’antibiotiques efficaces, la tuberculose demeura courante et il faudra des décennies pour l’éradiquer à peu prêt totalement en France. Lorsque j’ai commencé mes études, en 1962, et même lorsque je devins assistant en 70, elle était assez banale pour que, lors de toute hospitalisation d’un nouveau patient, la surveillante (à l’époque la cheftaine !) lui fasse systématiquement pratiquer une cuti.

Un très gros effort d’éradication a été accompli entre la fin de la guerre et les années 80, d’une part grâce au BCG systématiquement administré aux nourrissons, d’autre part et surtout, par un dépistage radiologique annuel de tous les salariés, au moins. Tout cas dépisté était alors mis sous traitement et isolé de sa famille jusqu’à ce qu’il soit considéré comme non contagieux (quelques semaines), voire envoyé en sanatorium, structures spécialisées dans le traitement de cette maladie, construits là ou l’air était considéré comme "bon" (montagnes en particulier).

Aujourd’hui et depuis le début des années 2000, la tuberculose est devenue une maladie exceptionnelle dans la population française autochtone et les cas sont essentiellement importés, en particulier d’Afrique, du nord ou subsaharienne.
Elle est assez rare pour que les jeunes médecins n’y pensent même plus ! Hélas !

Mais, si on veut maintenir cette situation il faut rester très vigilant, d’une part en dépistant systématiquement la maladie chez les immigrés (ce qui est difficile vu la part d’illégaux parmi eux), d’autre part en diagnostiquant tous les cas possibles autour d’un cas avéré donc contagieux.

Or, la maladie a deux formes d’évolution :
- la maladie banale, cliniquement assez facile à diagnostiquer (si on y pense !) avec la phrase mnémonique "P3ATVSN" soit :

  • P = pâleur (sur peau noire : grisâtre),
  • 3 A pour :
  • A = asthénie,
  • A = anorexie,
  • A = amaigrissement,
  • TV = température vespérale,
  • SN = sueurs nocturnes,

- la forme latente ou le patient va bien et ne présente aucun signe mais héberge dans son poumon (très souvent les sommets et plutôt le droit... Pourquoi ??) un petit paquet de BK qu’il a bien enkysté. Il n’est donc pas contagieux. C’est ce qu’on appelait la "primo-infection tuberculeuse", très banale avant guerre. Ces patients peuvent à tout moment, et pour des raisons aussi diverses qu’ignorées, passer à la forme de maladie active et contagieuse. Il est donc important de traiter aussi ces "porteurs sains" donc de les dépister. Mais, pour ce faire, la radiologie est lourde, couteuse et "invasive" (irradiation) et la détection de la lésion de primo-infection demande un œil exercé (elle est petite et souvent derrière la clavicule, la coquine !) or, vu la rareté de la maladie les yeux exercés sont bien rares !
L’autre solution serait de faire une cuti à tous ceux qu’on peut suspecter de primo-infection... mais... une grande partie de la population a reçu un BCG (heureusement !) et la cuti est alors, normalement, légèrement positive (cotée typiquement entre une demi et une croix). Et, de même, elle n’est pas très positive chez les porteurs de primo-infection ! Il fallait donc trouver une réaction permettant de distinguer primo-infections de vaccinés, ce que fait le Quantiferon® !

Mais, comme ceux présentant une tuberculose active (et contagieuse) ont, eux, une cuti très réactive (sauf VIH et autre immunodéficiences de l’immunité cellulaire), très franchement positive, il me semble licite là ou la maladie est encore très fréquente et les moyens financiers faibles, de faire un premier tri par IDR ou cuti en réservant le Quantiferon® aux immunodéficients et aux cas d’IDR peu positive alors qu’ils ont un risque de contamination probable.




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