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15 avril 2009
Cooperaction.org 
Administrateur Général de Cooperaction


Auteurs : Sophie Jarraud (SJ), Anne Tristan (AT), Yves Gille (YG)




Pour voir les réponses, vous passerez la souris à droite du terme "réponse" sans cliquer.



YG
Un homme de 30 ans présente depuis hier une dysurie intense avec
pollakiurie.

A l’examen on observe une goutte de pus franc au méat urétral.
L’examen est par ailleurs normal.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?

Réponse : Neisseria gonorrhoeae

Quel est l’habitat normal de cette bactérie ?

Réponse : L’homme (malade : pas de portage sain).

Cette bactérie est-elle cultivable par tout laboratoire
pratiquant la bactériologie de routine ?

Réponse : Oui

Si oui, dans quel délai observera-t-on une culture ?


Réponse : 24 h (au plus et exceptionnellement : 48 h)

Quel examen simple permet de confirmer le diagnostic avec un
degré de sensibilité et de spécificité de plus de
90 % ?

Réponse : Etalement délicat du pus sur une lame puis
coloration de Gram.


Décrivez le résultat attendu en quelques mots.

Réponse : Présence de diplocoques Gram négatif,
généralement en intracellulaire (polynucléaires).
Pratiquement pas d’autres flore.


Quels autres examens (deux) faut-il prescrire au minimum ? (Réponse A)
Faudra-t-il les renouveler ? (Réponse B) Et si oui, pourquoi ?

Réponse A : - Sérologies syphilitique et HIV (+/-
hépatite B).

Réponse B : - OUI : délais 1 mois et 2-3 mois pour la
positivité. Ici contamination il y a moins d’une semaine.


Citez au moins deux familles d’antibiotiques qui peuvent être
prescrits, de préférence, dans ce cas ?

Réponse : - tétracyclines (mais nombreuses
résistances depuis la fin du 20° siècle)

Réponse : - quinolones,

Réponse : - synergistines
Réponse : - phénicolés (mais problème
éventuel de toxicité hématologique)

Réponse : - aminoside : spectinomycine,


Justifiez ce choix d’antibiotique en quelques mots.
Réponse : Traitement actif sur Chlamydia (sauf
spectinomycine).


Quel élément de prescription doit être
précisé pour des raisons de santé publique comme pour

éviter les récidives ?
Réponse : Traitement des partenaires. (Le couple et ses annexes !)

Quel moyen de prévention devez vous conseiller ?
Réponse : Codom, préservatif… ou
abstinance…



YG
Un homme de 30 ans présente depuis trois jours une lésion
à type d’excoriation indolore dans le sillon balano-prépuciale. A
l’examen on détecte une discrète adénopathie, indolore,
dans le pli inguinal droit. L’examen est par ailleurs normal.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?


Réponse : Treponema pallidum

Quel est l’habitat normal de cette bactérie ?
Réponse : L’homme (malade : pas de portage sain)

Quel est son aspect microscopique, entre lame et lamelle puis au Gram ?

Réponse : - entre lame et lamelle : aspect en ressort
à boudin à spires serrées (visible uniquement au fond noir
ou contrate de phase au x 100 car très fin).

Réponse : - à la coloration de Gram : non visible car
ne prend pas la coloration de Gram (d’où "pallidum").


Cette bactérie est-elle cultivable par tout laboratoire
pratiquant la bactériologie de routine ?

Réponse : Non

Si oui, dans quel délai observera-t-on une culture ?

Réponse : On ne sait pas cultiver cette bactérie (en
2009).


Quel examen prescrirez vous pour étayer votre diagnostic
 ?

Réponse : Sérodiagnostic
.
A ce stade de la maladie quel en sera probablement le résultat
 ?

Réponse : Négatif


Si le résultat de cet examen est celui attendu que prescririez
vous pour étayer votre diagnostic ?

Réponse : Une nouvelle sérologie 2 semaines plus
tard.


Quel antibiotique prescrirez vous en première intention
 ?

Réponse : Pénicilline de type G (retard).


Quelle est la seule contre-indication de ce traitement ?
Réponse : Allergie à la pénicilline

Quel élément de prescription doit être
précisé pour des raisons de santé publique comme pour

éviter les récidives ?
Réponse : Recherche et traitement des partenaires

Quel moyen de prévention devez vous conseiller ?
Réponse : Codom, préservatif… ou
abstinance…



YG
Une femme de 25 ans présente une forte dysurie avec pollakiurie. Elle
décrit 1 épisode semblable dans l’année
écoulée. L’examen clinique est par ailleurs normal. Vous
recueillez des urines à mi-jet : elles vous apparaissent troubles.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Réponse : Infection urinaire.

Quelle est la bactérie le plus souvent en cause dans cette
pathologie ?

Réponse : Escherichia coli.

Que montrerait le plus souvent un examen microscopique de ces urines
 ?

Réponse : - du point de vue des bactéries : bacilles
Gram négatif.

Réponse : - du point de vue des cellules :
polynucléaires.


Quel examen biologique pouvez vous prescrire ?
Réponse : Cyto-bactériologie urinaire.


Dans quel délai, en jours, devrait on obtenir le résultat
complet de cet examen ?

Réponse : 2 jours.

Avant de lui prescrire un traitement, quelle question lui posez vous
 ?

Réponse : Est-elle enceinte ? Suit-elle un traitement
contraceptif efficace ?


Proposez deux traitements (nom de la famille d’antibiotique seulement)
l’un si elle vous a répondu NON à la question
précédente, l’autre si elle vous a répondu OUI.


Réponse : - Si réponse NON : quinolone de 1°
(de préférence. Eventuellement de 2°) génération.

Réponse : - Si réponse OUI : amoxicilline + acide
clavulanique.



YG
Vous êtes appelé au chevet d’un patient de 40 ans actuellement en
vacance dans un camping. Il présente une température à

40° C, un état d’abattement profond, une légère
diarrhée. L’examen clinique est normal à l’exception d’une
légère hypoventilation de la base droite.
La numération formule montrera une franche neutropénie.

Quelle est la bactérie la plus probablement en cause ?

Réponse : - nom de genre : Salmonella.
Réponse : - nom(s) d’espèce(s) : enterica.
Réponse : - noms(s) de sérotype(s) : typhi, paratyphi
A, paratyphi B, paratyphi C


Quelle attitude devez vous avoir immédiatement ?
Réponse : Hospitalisation immédiate.

Quel est le type d’examen qui permet le mieux d’affirmer le diagnostic
à ce stade de la maladie ?

Réponse : Hémoculture.


Dans quel délai pensez vous pouvoir obtenir un premier
résultat partiel pour cet examen ?
Réponse : 24 h.

8 à 10 jours plus tard, quel serait le type d’examen qui permettrait le
mieux d’affirmer le diagnostic à ce nouveau stade de la maladie (en
l’absence de traitement antibiotique) ?

Réponse : Coproculture.

Dans quel délai peut-on, au mieux, dans ce dernier cas, obtenir
l’identification biochimique de la bactérie en cause ?

Réponse : 48 h.

Encore 8 à 10 jours plus tard, quel serait le type d’examen qui
permettrait le mieux d’affirmer le diagnostic à ce nouveau stade de la
maladie (en l’absence de traitement antibiotique) ?

Réponse : Sérodiagnostic.

Quel est l’habitat normal de la bactérie en cause ?
Réponse : L’homme malade ou l’homme porteur sain.

Hors d’un être vivant, peut-elle survivre plus de 12 h dans
l’environnement ?

Réponse : Oui.

Quel est le mode de transmission de cette espèce
bactérienne ?

Réponse : Type péril fécal.


Citez deux familles d’antibiotiques actuellement largement prescrits
pour traiter cette pathologie.

Réponse : - 1 : quinolones.
Réponse : - 2 : céphalosporines de 3°
génération.



YG
Une femme de 40 ans, revenant d’un voyage en Afrique tropicale présente
une diarrhée intermittente avec émission de glaires sanglantes.
Elle se plaint de violentes crampes anales et rectales et de faux besoins. Sa
température est de 39° C. La déshydratation est peu
importante.

Quel est le genre bactérien le plus probablement en cause
 ?

Réponse : Shigella.

Quelles sont les espèces pouvant être en cause ? Citez en
premier la plus pathogène.

Réponse : - 1° : dysenteriae,

Réponse : - 2° : flexnerii,
Réponse : - 3° : sonnei,
Réponse : - 4° : boydii.


Quel examen biologique prescrirez vous ?
Réponse : Coproculture.

Avez vous l’obligation de spécifier une recherche
particulière auprès du laboratoire auquel vous adresserez le
prélèvement ? Si oui, laquelle ?

Réponse :

Non (mais la description de la pathologie peut
aider considérablement le biologiste et augmenter la sensibilité

de l’examen).



Dans quel délai peut-on, au mieux, obtenir l’identification
biochimique de la bactérie en cause ?

Réponse : 48 h.

Quel est l’habitat normal de la bactérie en cause ?
Réponse : L’homme malade ou pauci symptomatique.


Hors d’un être vivant, peut-elle survivre plus de 12 h dans
l’environnement ?

Réponse : Oui.

Quel est le mode de transmission de cette espèce
bactérienne ?

Réponse : Type péril fécal.



YG
Vous travaillez dans un centre médical avec antenne chirurgicale en
brousse au Sahel.
On vous amène 5 patients âgés entre 15 et 30 ans
présentant depuis quelques heures une diarrhée aqueuse intense. 3
sont normo thermiques, 2 sont hypothermiques. Tous sont
déshydratés. 3 présentent des vomissements en jet.

Ces sujets étaient en bonne santé jusqu’alors.

Quel geste aller vous effectuer dans les plus brefs délais
 ?

Réponse : Réhydratation : parentérale pour ceux
avec vomissement ou très forte deshydratation ; per-os dans les autres
cas.


Quelle est la bactérie très probablement en
cause

Réponse : Vibrio cholerae.

Quelle analyse simple vous permettra, dans ce contexte, d’affirmer le
diagnostic avec des sensibilité et spécificité de 90 %
 ?

Réponse : Examen microscopique des selles entre lame et
lamelle.


Quels sont les habitats principaux de cette bactérie ?

Réponse : - 1° : L’homme, malade ou porteur
sain.

Réponse : - 2° : L’environnement dans certaines
conditions (eaux saumâtres…).


Cette bactérie peut-elle survivre plus de 48 h hors d’un
être vivant ?

Réponse : Oui.


Quel est le mode de transmission de cette
épidémie.

Réponse : Type péril fécal.

Existe-t-il une chimio-prophylaxie que vous puissiez vous administrer ?
Si oui, citez en une.

Réponse : Oui.

Réponse : Sulfamides, tétracyclines (risque (assez théorique) de
photosensibilisation).


Quelles sont les mesures à prendre d’urgence pour enrayer cette
épidémie ?

Réponse :

Assainissement de l’eau de boisson (quelques
gouttes d’eau de Javel ou de permanganate de potassium par litre ou

ébullition brève),


Réponse : lavage des mains,
Réponse : traitement des selles (tinettes, eau de
Javel…)

Réponse :

Cuisson des légumes ou lavage à

l’eau javellisée ou avec permanganate.


Réponse : Lavage des cadavres à l’eau
javellisée.



YG
1) Un homme de 16 ans présente à l’avant bras droit une
tuméfaction rouge, douloureuse, tendue, d’environ 6 cm de
diamètre. La peau, tendue, est lisse et semble amincie au centre.

La palpation, délicate, donne une impression fluctuante au centre.
Cette tuméfaction est apparue il y a 4 jours. D’abord discrète
elle est rapidement devenue douloureuse et a atteint sa taille actuelle en 2
jours.
La température du patient est de 39° C.
L’état général ne semble guère
altéré.


Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : Abcès staphylococcique ou furonculose.


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : Staphylococcus aureus.


Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel ?
Réponse : Oui.
Réponse : Incision et drainage.

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : Soit ponction de l’abcès avant
incision, soit prélèvement de pus (de préférence
à la seringue) après incision puis identification du germe.



Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse : Oui (car température élevée :
possibilité de circulation de bactéries).

Réponse : Pénicilline de type M (groupe
méticilline) ou synergistine (si allergie). Per-os. (5 j)



YG
2) Une adolescente de 12 ans présente une douleur marquée
à la déglutition avec brûlures de la gorge depuis 24 h. Sa
température est à 39,5° C.

A l’examen vous constatez que les amygdales, de taille moyenne sont tendues,
rouges vernissées avec quelques points blancs. Voile du palais et
oropharynx sont respectés.
L’état général est satisfaisant.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : Angine (ou amygdalite)


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : Streptococcus pyogenes (ou du groupe A)

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel
 ?

Réponse : Non


Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : Prélever spécifiquement et exactement
un « point blanc » (goutte de pus).

Réponse : Doctor test pour recherche de streptocoque A.


Réponse : Culture de prélèvement
d’amygdale.


Prescrirez vous une antibiothérapie ? Et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration ?

Réponse : Oui (si présence de Streptocoque A).

Réponse : Pénicilline du groupe A ou synergistines (si
allergie).

Réponse : Per-os


YG
3) Une jeune femme vient consulter pour des pertes génitales
malodorantes depuis 5 jours.

Examen vulvo-vaginal et général sont normaux à l’exception
des pertes.
La température est normale. L’état général est
excellent.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse :

Vaginose (à la rigueur vaginite) (dite

« non spécifique »)



Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : Gardnerella vaginalis (ou Mobiluncus, plus rarement
mis en évidence).


Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel
 ?

Réponse : Non.

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : Prélèvement vaginal avec recherche
bactérienne.

Réponse : Prélèvement à effectuer dans
la zone moyenne – basse du vagin.


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse :

Oui.

Réponse : Imidazolé (métronidazole)
(7j).

Réponse : Localement (ovules).


YG

4) Un de vos patients vient vous consulter pour un état de fatigue
permanente et importante depuis une dizaine de jours. A certains moments il a
aussi ressenti quelques légers frissons et sensations de froid.
Ce patient de 45 ans vous est connu comme présentant une discrète
insuffisance mitrale avec petit rétrécissement, d’origine
rhumatismale probable, bien tolérée.
L’examen clinique est normal à l’exception de changements à
l’auscultation de ses souffles cardiaques mais sans qu’on observe de signes de
retentissement hémodynamiques.


Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : Endocardite (subaigue ou lente d’Osler).


Indiquez le genre bactérien le plus probablement en cause
 ?

Réponse : Streptococcus (très
généralement autre que A).


Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel
 ?

Réponse : Non (mais hospitalisation).

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : Hémocultures.

Réponse : Au moins trois paires dans la journée,

Réponse : Prélèvements au moment de la
monté fébrile (sensation de froid, frisson), à quelques
minutes ou une heure d’interval.

Réponse : Prélèvement pouvant être
renouvellé le lendemain dans les mêmes conditions.


Prescrirez vous une antibiothérapie ? Et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration ?

Réponse : Oui,
Réponse :
Pénicilline de type A + aminoside
(généralement gentamicine),

Réponse : Après le prélèvement des trois
hémocultures,

Réponse : Par injections intraveineuses
(hospitalisation).



YG

5) Une femme de 55 ans se présente aux urgences car elle présente
une température à 39,5° C apparue brusquement à la
suite d’un grand frisson.
Son état général est par ailleurs satisfaisant. A
l’interrogatoire elle signale seulement quelques brûlures mictionnelles
discrètes depuis 48 h. Elle n’en a pas fait cas car "ça lui
arrive assez souvent et ça passe tout seul en 3 ou 4 jours".

L’examen général est banal à l’exception d’une franche
douleur provoquée par la palpation de la fosse lombaire gauche.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : Pyélonéphrite.


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : Escherichia coli.

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse :

Cytobactériologie urinaire par
prélèvement à mi-jet.

Réponse : Hémocultures (souhaitable puisque 39,5 et grand frisson).



Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse : Oui.
Réponse :

Céphalosporines de 3°

génération (+ aminoside 24 à 48 h,
éventuellement).


Réponse : Ou quinolones de 2° génération +
aminoside 24 à 48 h si allergie.

Réponse : Intraveineux de préférence, au moins
au début.



YG
6) Un homme de 65 ans, sans domicile fixe depuis des années, se
présente aux urgences car il ressent depuis quelques jours une douleur
de type sciatalgie gauche.
A l’examen on observe une déformation rachidienne dorsolombaire qui
daterait de plusieurs mois. L’état général est nettement
altéré, proche de la misère physiologique. Il y aurait une
perte de poids franche et une forte asthénie. La température est

à 38° C.
Une radio lombaire simple montre des lésions de plusieurs corps
vertébraux lombaires.

Quel est votre suspicion de diagnostic clinique le plus probable
 ?

Réponse : Mal de Pott (ou tuberculose osseuse).


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : Mycobacterium tuberculosis.

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse :

1) Ponction pour recherche de BK sous

échographie d’éventuels abcès para
vertébraux


Réponse : 2) Recherche de BK dans sécrétions
bronchiques.

Réponse : 3) Recherche de BK dans urines.


D’autre gestes diagnostics doivent-il être envisagés
et, si oui, lesquels ?

Réponse : 1) Intra-dermo tuberculinique (test de Mantou).

Réponse : 2) Radio pulmonaire.


Prescrirez vous une antibiothérapie ? Sous quelles conditions
éventuelles ? Si oui, de quelle nature ?

Réponse : Oui,
dès que le diagnostic est soutenu par radio et IDR et,
éventuellement examen microscopique et recherche rapide.
Quadruple association d’antituberculeux



YG
7) Un de vos patient diabétique, porteur d’un pace maker, vient
consulter car son diabète est fortement
déséquilibré depuis 3 jours, malgré ses efforts
pour se rééquilibrer. L’état général a peu
changé depuis sa dernière consultation. L’examen clinique est
normal à l’exception d’une température à 38,3° C. En
l’interrogeant il reconnaît se sentir un peu frileux en fin de
journée et transpirer la nuit. Il signale enfin avoir consulté

son pédicure il y a 5 jours et, au cours des soins sur l’ongle d’un gros
orteil, il y a eu une discrète blessure de cet orteil.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : Infection profonde. Possibilité
d’endocardite infectieuse.


Quel est le genre de l’agent infectieux le plus probablement en cause
 ?

Réponse : Staphylococcus si endocardite

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
Réponse : Série de 3 hémocultures,
éventuellement répété le lendemain. Les effectuer
lorsqu’il se sent frissonnant, en fin d’après midi.


Un autre geste diagnostic doit-il être envisagé et, si
oui, lequel ?

Réponse : Echographie TRANS-OESOPHAGIENNE.

Prescrirez vous immédiatement une antibiothérapie ? Si
« NON » pourquoi ?

Réponse : NON
Réponse : L’EI n’est qu’une suspicion à
ce stade. Une antibiothérapie brouillera les pistes si
l’hypothèse est inexacte.


NB : lisez ci-dessous, quelques précisions sur ce
cas difficile :

***Réponse :

Cas réel… mais difficile ! EI droite
sur pace maker, due à Staphylococcus lugdunensis entré par la
mini blessure du pied. L’identité des souches de l’EI et de
celle toujours portée au niveau du pied lors du diagnostic a

été contrôlée par champ pulsé.
Il est très habituel que les infections déséquilibrent le
diabète (devant un diabète déséquilibré sans
raison patente, on recherche toujours une infection) ce qui, en
l’espèce, a, peut-être sauvé la vie de ce patient en
permettant un diagnostic rapide de son EI avant des lésions graves,
voire irréversibles, des valvules.



YG
8) Un garçon de 15 ans que vous suivez depuis l’enfance est conduit
à votre consultation par sa mère car depuis quelques jours elle a
constaté qu’il boitait légèrement a quelques moments de la
journée et que, interrogé, il reconnaît une douleur
discrète mais tenace de la cuisse droite. Aucun traumatisme
récent n’explique cet état.

A l’examen, l’état général est normal et, outre la douleur
de la cuisse retrouvée à la palpation et une acné rebelle
et souvent sur infectée par grattages, vous n’observez qu’une
température à 37,8° C. Vous lui connaissez des
poussées de furonculose dont la dernière remonte à

quelques semaines.

Quel est votre hypothèse de diagnostic clinique en infectiologie
 ?

Réponse : -Ostéomyélite.

Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : -Staphylocoque aureus.

Un geste à visée diagnostic doit-il être
envisagé et, si oui, lequel ?

Réponse : -Radio fémur.


Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : -Hémocultures (x3).

Prescrirez vous d’emblée une antibiothérapie et, si oui,
de quelle nature et par quelle voie d’administration.

Réponse : -Pas d’emblée. Assurer d’abord le diagnostic
et pas d’urgence extrème. C’est à prendre en charge en secteur
spécialisé.



YG
Vous êtes appelé en consultation auprès d’une adolescente
de 16 ans que vous suivez depuis sa naissance. Outre les maladies infantiles,
son histoire médicale est absolument normale.
Ce jour, elle présente une température à 39° C et une
franche asthénie. A l’examen vous constatez une pharyngite
grisâtre avec des lésions érosives très douloureuse.
Le reste de l’examen est normal.


Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : -Pharyngite infectieuse.

Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : -Virus EBV.


Un geste à visée thérapeutique doit-il être
envisagé et, si oui, lequel ?

Réponse : -Non.

Que prescrivez vous pour affirmer le diagnostic étiologique
 ?

Réponse :
- Sérodiagnostic de mononucléose infectieuse.

- La recherche de C. diphteriae est de peu d’intérêt : outre
sa rareté, vous savez que les vaccinations sont à jour.

- Eventuellement recherches bactériologiques sur une
lésion érosive mais de bien peu d’intérêt !


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse : -Pas obligatoire.

- Possibilité d’administrer un imidazolé qui soulage souvent la
douleur. Dans ce cas : per-os.



YG
Quelques mois plus tard, cette même adolescente vient consulter car elle
s’est blessée au pied avec un clou, dans sa cave, hier.
Etat et examen général sont normaux. La plaie, au niveau du gros
orteil a une profondeur d’environ 0,5 cm. Elle semble propre, sans
écoulement. Elle est seulement sensible à la palpation.

Un geste à visée curative doit-il être
envisagé et, si oui, lequel ?

Réponse : - Soins locaux : désinfection et pansage,
éventuellement pansement humide à l’alcool.


Quel est le risque général ?
Réponse :

- Tétanos mais vous savez que vous
l’avez vacciné régulièrement. Rappel si nécessaire.



- Gangrène gazeuse mais aucun signe après 24 h
d’évolution donc risque assez faible.



Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse : - Pas indispensable. Eventuellement
Imidazolé ou amoxicilline (fortes doses) pour prévenir un risque
de gangrène. Per-os, 2’ à 48 h.



YG
Un homme jeune s’est fait mordre au mollet, il y a 2 jours, par le petit chien
de sa voisine. La plaie, ponctuelle, semblait bénigne mais, depuis 24 h,
elle est devenue franchement douloureuse.
A l’examen, l’état général est tout à fait normal.
La plaie est ponctiforme mais entourée d’une petite zone inflammatoire
et la pression, franchement douloureuse, fait sourdre une perle de
sérosité.


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : - Pasteurella multocida.

Un geste doit-il être envisagé et, si oui, lequel
 ?

Réponse : - désinfection et pansement après
prélèvement bactériologique.


Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse : - Culture bactérienne sur
l’écoulement séreux.


Est-il indispensable de signaler au laboratoire le germe que vous
suspectez ?

Réponse :

- Non. C’est une bactérie cultivée de
façon standard.

- Ce type de prélèvement sur morsure étant souvent
très contaminé par d’autres germes, signaler votre suspicion
augmentera les chances de détection.



Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse :

- Oui.

- Tétracycline ou autre AB actifs sur Gram négatif et à
pénétration cellulaire.

- Les pénicillines A sont utilisables mais, ne pénétrant
pas dans les cellules, il faut traiter plus longtemps,

- Per-os.




YG

Vous êtes appelé au chevet d’un homme de 30 ans car ce matin il a
présenté une brusque température à 40° C
accompagnée de frissons et de fortes céphalées. A l’examen
l’état général est assez bien conservé mais le
patient est somnolent et l’examen révèle une raideur
méningée et une photophobie.

L’interrogatoire de son épouse vous apprend que le couple revient juste
de ses vacances estivales dans le sud de la France. Ils ont vécu
"nature", en camping, pratiquant baignades, canotages et
pèche.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : -Méningite.

Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : -Leptospira interrogans ictérohaemorragiae.


- Virus neurotrope (moins probable) en particulier herpes virus.


Que prescririez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse :

-Ponction lombaire avec recherche de leptospire
(PCR & examen au fond noir) et de virus neurotropes en particulier herpes
virus (PCR).

- sérodiagnostic de leptospirose (pour avoir un point zéro).

- éventuellement hémocultures pour diagnostic
différentiel.



Est-il indispensable de spécifier au laboratoire le ou les
agents que vous suspectez ?

Réponse : - Oui.


Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse :

-Oui.

- pénicilline G

- acyclovir tant que V. herpes n’est pas éliminé.

- intraveineux.

- correction éventuelle en fonction des résultats microscopiques
puis des cultures / PCR.




YG
Deux semaines plus tard, la femme du couple précédent vient vous
consulter (pas de chance !) car, depuis une semaine, elle se sent
"fatiguée" et "toute frissonnante" le soir. Surtout
elle s’étonne de s’être plusieurs fois réveillée

"toute mouillée de sueurs". A l’interrogatoire elle
reconnaît des douleurs articulaires diffuses mais peu intenses. La
température est à 37,6 °. L’état
général reste satisfaisant.

Quel est votre diagnostic clinique ?
Réponse : -Brucellose.


Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause ?

Réponse : - Brucella (melitensis).

Que prescrivez vous pour identifier l’agent en cause ?
(Détaillez votre prescription)

Réponse :

- Hémocultures (possibilité de 2
séries de 3 car peu de circulation sanguine de l’agent),

- Sérodiagnostic de la brucellose.



Prescrirez vous une antibiothérapie et, si oui, de quelle nature
et par quelle voie d’administration.

Réponse : - Oui (après confirmation du diagnostic pour
ne pas brouiller les pistes : diagnostic clinique peu solide),

- tétracyclines + streptomycine ou rifampicine.



YG
1-
Une jeune femme de 21 ans vient vous consulter à 17 h car depuis le
matin elle ressent d’intenses brûlures au niveau de l’urètre, de
fréquents besoins d’uriner et les mictions sont douloureuses, à
type de brûlure.
La patiente est apyrétique. L’examen clinique est normal.

A l’interrogatoire, elle ne se plaint d’aucun autre trouble. Elle ne
présente pas de retard menstruel. Elle déclare avoir des rapports
protégés réguliers depuis une semaine avec un ami. Lui
même, lorsqu’elle l’a interrogé le matin, ne lui a signalé
aucune gène.

A- Quelles sont les 2 hypothèses diagnostiques les plus
probables ?

a- la plus probable : Réponse : infection urinaire basse
(cystite bactérienne).

b- la moins probable : Réponse : urétrite.

B- Devez vous obligatoirement prescrire un ou des examens biologiques ?
Et si oui : le ou lesquels ?

Réponse : - Non.


D- Même si vous considérez qu’aucun examen n’est
obligatoire, quel est celui qui sera le plus utile pour étayer votre
diagnostic ?

Réponse : - Examen cytobactériologique des urines.


D- Quel est l’agent le plus probablement en cause dans
l’hypothèse "a" ?

Réponse : - Echerichia coli.

E- Quel est l’agent le plus probablement en cause dans
l’hypothèse "b" ?

Réponse : - Neisseria gonorrhoeae.


F- Attendez vous le résultat de(s) examen(s) biologique(s) pour
prescrire un traitement ?

Réponse : - Non.

G- Si non, quel type d’antibiotique prescrivez vous en
première intention ?

Réponse : - Quinolone (de 1° génération,
de préférence).


H- Quel ordre de durée de traitement prescrivez vous ?

Réponse : -Traitement de 3 jours (éventuellement traitement minute ou « jour » (matin + soir).


YG

2-
Un homme de 26 ans vient vous consulter car il présente des
diarrhées modérées (5 à 6 selles par jour, quasi
liquides, abondance faible) accompagnées d’un état saburral mais
sans vomissements.
Il est apyrétique et l’examen clinique est normal.
A l’interrogatoire il déclare quelques épisodes de coliques
diffuses, brèves et peu intenses. Il dit être rentré hier
soir d’Afrique de l’Ouest ou il vient de passer 3 semaines touristiques. Il a
pris une prophylaxie anti-paludéenne à base de proguanil +
chloroquine (Savarine (R). Ses vaccinations sont déclarées

à jour.

A- Quel(s) examen(s) devez vous au moins prescrire.
Réponse : - Coproculture.

B- Devez vous préciser une demande particulière de
recherche ? Si oui la ou lesquelles ?

Réponse : - Non.


C- Dans quel délai probable devriez vous disposer des
résultats complets ?

Réponse : - 48 h.

D- Quel type de traitement prescrirez vous en première intention
et pour quelle durée ?

Réponse :

- Quinolone de 2° génération,



- per-os,

- 5 jours.



E- Les examens prescrits vous reviennent négatifs. Prescrivez
vous d’autres examens ?

Réponse : - Non.

F- Si oui : lesquels ?

Réponse : - Eventuellement recherche d’amibes.

G- Quelle(s) hypothèse(s) de diagnostic étiologique vous
semble(nt) le(s) plus probable(s) ?

Réponse : - Escherichia coli entérotoxigène
(tourista).


48 h après la mise en route du traitement, le patient vient vous revoir
pour vous signaler qu’il n’a ressenti aucune amélioration
(hypothèse exceptionnelle !).

H- Quelle nouvelle hypothèse diagnostic ferez vous - si vous ne
l’avez pas déjà évoquée - (si c’est le cas rappelez
là ici, SVP).

Réponse : - Intolérance à la Savarine.


I- Que prescrirez vous alors ?
Réponse : - Arrêt de la Savarine.

J- Quels conseils lui donnerez vous alors ?
Réponse : - De disposer toujours à porté de la
main d’un traitement antipaludéen efficace per-os à prendre
dès l’apparition d’un frisson intense et de contacter
immédiatement un médecin en expliquant les circonstances (risque
de paludisme pernicieux).



YG
3-
Un homme de 45 ans vient vous consulter car il ressent depuis 24 heures des
brûlures myctionnelles discrètes et qu’il trouve que ses urines
"sentent mauvais". Il n’a aucun souvenir d’épisodes semblables
antérieurement.
Son état général est bon. L’examen clinique ne
relève rien.

L’interrogatoire est banal. Il n’y a pas d’antécédents notables.
Le patient déclare n’avoir eu aucun rapport sexuel d’aucune sorte depuis
2 semaines.

A- Quel examen prescrivez vous ?
Réponse : - Uroculture.

B- Dans quel délai MINIMUM après le
prélèvement pouvez-vous espérer avoir une indication de
certitude de positivité de l’examen prescrit (lorsque vous
téléphonez au laboratoire) ?

Réponse : - 24 h.

C- Quel type de traitement prescrirez vous en attendant les
résultats du laboratoire ?

Réponse :

- Quinolone de 2° génération
(à la rigueur de 1°) (ou céphalosporine des 3°

génération, per-os).



D- Si l’examen se révèle positif, que devez vous
nécessairement conseiller à votre patient ?

Réponse : - Pratiquer un bilan urologique donc
l’adresser à un urologue.


E- Votre conseil doit s’accompagner de la remise d’un texte que vous
rédigez. Indiquez, en quelques lignes, l’esprit de ce que vous devez
rédiger.

Réponse :

- Cher confrère, M. x vient de
présenter une infection urinaire inaugurale. Je ne lui connais aucun
passé urologique. Merci de bien vouloir effectuer un bilan pour
déceler la cause anatomique à l’origine de cette infection

… etc. …




YG
4-
Un homme de 60 ans vous est amené par les pompiers au service d’urgence
car il présente une diarrhée intense et quelques vomissements. Il
présente des signes déjà nets de déshydratation.



A- Quelle thérapeutique devez vous mettre immédiatement
en oeuvre ?

Réponse : - Réhydratation intraveineuse.

A l’examen, l’état de conscience est normal. Le patient est
apyrétique, il n’y a pas d’anomalies outre une légère
sensibilité abdominale.

A l’interrogatoire on ne note aucun antécédent pathologique
notable. Le patient déclare présenter cette diarrhée
depuis environ 8 h. Il signale être rentré hier d’un
pèlerinage à la Mecque.
Les selles sont liquides, à peine fécales. Vous les

évaluez à au moins 3 ou 4 litres depuis le début de la
diarrhée. On évalue les vomissements à 0,5 litres.

B- Quel examen devez vous effectuer pour connaître
l’étiologie de cette diarrhée ?

Réponse :

- Coproculture.


C- Que devez vous noter sur la feuille d’envoie au laboratoire, outre les
indications "standard" ?
Réponse : - Suspicion de choléra.

D- Citez les 2 (voire 3) agents les plus probablement en cause devant
ce tableau clinique :


- Réponse : Vibrion cholerae.

- Réponse : Escherichia entérotoxigène.

- Réponse : Autre vibrion non cholerae.

Il s’avère que l’agent causal est celui le moins souvent
rencontré en France.


E- Une démarche administrative est-elle obligatoire ? Si oui :
laquelle ?

Réponse : - Maladie à déclaration
obligatoire.


F- Une antibiothérapie est elle indispensable pour une
guérison ad integrum ?

Réponse : - Non.

G- Quels sont les deux intérêts principaux d’une
antibiothérapie dans ce cas ?

- Réponse : diminuer la durée de portage donc de
contagiosité.

- Réponse : racourcir légèrement (24 à
36 h) la durée de la maladie.


H- Quel est le pronostic vital (pourcentage de chance de survie du
patient) dans ce cas et dans les conditions décrites ?


- supérieur à 95 %

- entre 80 & 95 %,

- entre 50 & 80 %

- moins de 50 %.
Réponse : - Supérieur à 95 %.


I- Si la guérison est obtenue, dans ce cas, quel en sera le
délai probable en jours ?

Réponse : - Environ 5 jours.

J- Y a-t-il, dans le cas décrit, un risque appréciable de
séquelles ? Si oui, lesquelles ?

Réponse : - Non.


K- D’une façon générale, cette maladie
comporte-t-elle un risque de séquelles ? Si oui, lesquelles ?


Réponse : - Non, sauf celles pouvant être liées
au collapsus de la deshydratation.



YG
5-
Une femme de 35 ans vient consulter car, depuis une dizaine de jours "elle
se sent pas bien, tout le temps fatiguée" alors qu’elle revient,
depuis 8 jours, de trois semaines de vacances itinérantes avec 3 amis,
passées sous la tente, dans le nord du Maroc.
L’examen clinique ne relève rien.
A l’interrogatoire :

- elle décrit des sensations de froids, de petits frissons en fin
d’après-midi, des sueurs nocturnes et de petites douleurs articulaires
inconstantes. Elle a pris, hier vers 18 h sa température qui
était à 38,2° C.

- elle affirme que, pendant ces vacances elle a vécue de façon
"naturelle", se procurant généralement nourriture et
boissons auprès de la population, au hasard de leurs
déplacements,

- une autre personne de ce groupe de vacancier ressentirait, selon elle, des
symptômes comparables,

- elle n’a rien noté de particulier, les concernant, elle ou l’autre
personne, pendant leur voyage.

A- Quel(s) examen(s) biologiques vous semble les plus
nécessaires (classez les par ordre d’importance en vous limitant
à 4 au plus).

Réponse :

- Numération formule,

- hémocultures,

- Intradermoréaction tuberculinique,

- sérodiagnostic correspondant à l’agent le plus probable (cf.
infra).



B- Prescrivez-vous immédiatement un traitement ? Et si oui :
lequel ?

Réponse : - Non (pour ne pas brouiller les cartes alors qu’il
n’y a pas d’urgence vitale ou fonctionnelle).


D- Quel(s) agent(s) infectieux pourraient être responsable de ce
tableau ?

Classez les par ordre décroissant de probabilité en vous limitant
à 3.
Réponse :

- Brucella (melitensis),

- Mycobacterium tuberculosis,

- agents d’endocardites infectieuses (streptocoques en premier lieu).



E- Donnez les arguments qui vous font proposer le premier agent
infectieux que vous citez en réponse à "e" en vous
limitant à 4 arguments, au plus.

Réponse :

- La clinique peu spécifique mais
infectieuse,

- Les douleurs articulaires,

- L’alimentation possiblement contaminée,

- L’endémie brucellique en Afrique du nord.

- + La contamination plausible au Maroc (autre cas plausible) et la
durée d’incubation.



F- Quels antibactériens (nature) pourront être prescrits
dans un tel cas ?

Réponse : - Stretomycine + tétracyclines ou
Rifampicine + tétracyclines.


G- Quelles évolutions pourraient survenir en cas de traitement
mal conduit ?

Réponse : - Patraquerie brucellique

H- quel est l’habitat habituel de l’agent pathogène probablement
responsable des signes observés ?
Réponse : - Tous les animaux mais particulièrement
caprins et ovins.


I- Cette patiente souhaite aller voir ses petits neveux (3 et 5 ans).
Elle vous demande si elle risque d’être contagieuse pour eux. Que
répondez vous ?

Réponse : - Non.


YG
7-
Un adolescent de 16 ans que vous suivez depuis sa naissance et qui n’a pas
présenté de pathologies autres que les maladies infantiles, vient
vous consulter car il présente depuis 3 jours une angine douloureuse
associée à une franche asthénie.

A l’examen de la gorge vous observez une angine d’aspect grisâtre,
débordant largement les amygdales pour s’étendre aux piliers et
au voile du palais.
L’examen clinique est normal à l’exception de petits ganglions du cou et
d’une température à 37,7° C.

A- Quel type d’examen biologique générale (sans
visée diagnostic précise) prescrivez vous en priorité

 ?
Réponse : - Numération formule.

B- Quel examen biologique à visée diagnostique devez vous
prescrire ?

Réponse : - Sérodiagnostic de la mononucléose
infectieuse (virus d’Epstein Barr) : MNI test.


L’examen prescrit vous revient positif (appel téléphonique 1 h
après le prélèvement).

D- Devez vous prescrire obligatoirement un traitement ? Et si oui,
lequel ?

Réponse : -Non.

F- Vous avez exclu le diagnostic d’une maladie infectieuse mettant rapidement la
vie en danger. Laquelle et pourquoi ?


- Réponse : Diphtérie.

- Réponse : Vous savez que ses vaccinations sont à
jour et correctement effectuées.


G- Si aucun traitement n’est obligatoire, quel traitement pourrait
éventuellement être prescrit pour soulager les douleurs ?


Réponse : - Imidazolés (métronidazole par
exemple).


H- Quel autre traitement pouvant soulager cette douleur devra
être évité en première intention ?

Réponse : - Corticothérapie.


YG
8-
Un homme de 52 ans vient consulter pour un syndrome évoquant un
ulcère gastrique débutant. C’est le premier épisode de ce
type qu’il présente. Les signes évoluent depuis une semaine.


A- Quel examen doit obligatoirement être prescrit ?
Réponse : - Fibroscopie gastrique.

B- Pour quelle raison cet examen est-il nécessaire ?

Réponse : - Pour éliminer une néoplasie
gastrique.


C- Quelle réponse recevrez vous probablement pour cet examen
 ?

Réponse : - Présence de légères
ulcérations duodénales (ou gastriques).


D- Y a-t-il un ou des agents infectieux pouvant être responsables
de cette maladie ? Si oui, le ou lesquelles (en vous limitant à 3
propositions).

Réponse : - Helicobacter pylori.

E- Indiquez le traitement standard que vous prescrirez.
Réponse : - Antiacides + Amoxicilline + Clarithromycine, 7
jours.


F- Le traitement ayant donné les résultats cliniques
attendus, quel examen pourriez-vous éventuellement prescrire pour
affirmer la guérison ?

Réponse : - Breath test ou test à l’urée
marquée.


G- Cet examen est-il indispensable ?
Réponse : - Non.

H- Argumentez en moins de 3 lignes votre réponse.
Réponse : - Plus de 80 % de guérison avec ce
traitement. Guérison clinique.



YG
9-
Madame X amène à votre consultation sa fille de 14 ans qui, au
réveil, s’est plainte d’une vive douleur du genou gauche, la
gênant nettement pour marcher.
A l’examen l’articulation est rouge et chaude et l’articulation du coude droit
est également discrètement douloureuse et
légèrement chaude.

La température tympanique est à 38°.
Le reste de l’examen est normal.
A l’interrogatoire, la mère déclare que sa fille est
généralement en bonne santé mais, sur votre insistance,
elle se souvient d’un épisode de "mal de gorge", il y a une
quinzaine de jours. Elle ajoute : "comme elle fait des mots de gorge de
temps en temps, je lui ai fait faire des gargarismes et donné de
l’homéopathie. D’ailleurs, tout est rapidement rentré dans
l’ordre".


1- Devez vous prescrire des examens biologiques d’emblée
 ?

Réponse : - Oui.

2- Si oui, lesquels (en vous limitant à quatre).
Réponse :

- Sérodiagnostic de rhumatisme articulaire
aigue (RAA).

- recherche de Streptocoque A sur les amygdales.



4- Quel type de traitement antibiotique devra être prescrit si le
diagnostic le plus probable est retenu ?

Réponse : - Amoxicilline puis extencilline.

5- Quelle sera la durée minimale du traitement antibiotique
total ?

Réponse : - Plusieurs années (3 à 4).


6- Comment se justifie cette durée de traitement (en moins de 3
lignes) ?

Réponse : - Il faut éviter toute récidive
d’infection à streptocoque A qui aggraverait le RAA.


7- Quel est le principal risque d’évolution défavorable
 ?

Réponse : - Valvulopathie rhumatismale.


AT
Cas clinique n°1
Un homme de 61 ans vous est adressé pour asthénie et
pâleur, d’aggravation progressive depuis 2 mois. Le patient signale
une dyspnée à la montée d’un étage depuis 1
mois environ et quelques sueurs nocturnes. Vous contrôlez sa
température et vous trouvez un fébricule à 38,4°. Le
patient vous signale une douleur abdominale prédominant dans
l’hypochondre gauche, apparue brutalement 2 jours avant la consultation,
persistante, augmentée à l’inspiration.

Il n’a pas d’antécédent particulier.
A l’examen clinique, vous retrouvez une tachycardie à 110/mn, un
souffle diastolique au foyer aortique 2/6, un souffle systolique 4/6. La
pression artérielle est à 130/50mmHg.

a- Quel est le diagnostic le plus probable ?

Réponse : - Endocardite infectieuse (subaigue d’Osler).


b- Quels symptômes ou signes cliniques supplémentaires
recherchez-vous le cas échéant et pourquoi ?

Réponse : - Pseudo panaris d’Osler et autres localisations
d’emboles sceptiques.


c- Quels examens bactériologique demandez-vous
immédiatement ?

Réponse : - Hémocultures (au moins 3).

d- Quel examen complémentaire non bactériologique
demandez-vous en première intention ?

Réponse : - Echographie trans-oesophagienne
(l’échographie simple est insuffisante).


e- Instaurez-vous un traitement antibiotique probabiliste et si oui
lequel et par quelle voie ?

Réponse : - Oui. Pénicilline A + aminoside. Voie
intraveineuse.


f- Les cultures bactériologiques que vous avez demandées
reviennent positives avec un Streptococcus bovis type 1 ou Streptococcus
galolyticus. Quelle est la porte d’entrée probable de ce germe ?
Quel examen complémentaire (non bactériologique) demanderez-vous
pour confirmer cette porte d’entrée ?

- Réponse : Digestive (lésions coliques
généralement néoplasiques).


- Réponse : Coloscopie.

g- Maintenez-vous votre traitement antibiotique ? Si oui combien de
temps et par quelle voie ?

Réponse : - Oui. 4 semaines. IV.


AT
L.P. âgé de 3 mois est amené aux urgences de
l’hôpital régional. Sa température tympanique est de
39,4°C. Sa mère affirme qu’il boit moins bien depuis 2 jours,
qu’il est plus irritable et plus somnolent. Il ne tousse pas, ne vomit pas
et n’a pas de diarrhée.

L’examen physique fait par le médecin des urgences
révèle une température rectale de 38,5°C, un pouls
à 174 battements par minute, une respiration à 40 par minute et
une pression sanguine à 97/41mmHg. L’enfant montre, en outre, de
l’irritabilité lorsqu’il est pris dans les bras. Il n’y a
pas de renflement de la fontanelle, mais on a noté la présence
d’un rash cutané diffus. Les oreilles ne sont pas douloureuses et
les tympans normaux.


a- Quels diagnostics évoquez- vous ?
Réponse : - Méningite.

b- Quels exame